15 kwietnia obchodzimy Światowy Dzień Trzeźwości

„Na zdrowie? Sprawdź, czy naprawdę”

Rozmowa z Piotrem Józefem Rutkowskim, psychologiem pracującym na Oddziale Klinicznym Chorób Serca, Naczyń i Transplantologii oraz na I Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Zajmującym się też psychoterapią osób uzależnionych, współuzależnionych oraz tych, które identyfikują się z syndromem DDA (Dorosłe Dzieci Alkoholików).

Dział Edukacji : Co sprawiło, że wybrał Pan akurat tę dziedzinę psychologii, biorąc pod uwagę, jak wiele jej gałęzi istnieje? Skąd w ogóle wzięło się to zainteresowanie?

PJR: Już podczas studiów zauważyłem, że praca z osobami uzależnionymi koncentruje się wokół konkretnego problemu – choroby. Nadal wiele osób nie zdaje sobie sprawy, że uzależnienie to właśnie choroba. Podoba mi się, że moja praca może dawać realną, rzetelną pomoc tu i teraz, że jest bardzo konkretna i osadzona w rzeczywistości.

DE: Jak wygląda kwestia świadomości i społecznej akceptacji. Co sprawia, że osoba uzależniona od alkoholu nie dostrzega swojego problemu i nie postrzega go jako choroby? Czy to tylko kwestia aspektów społeczno-kulturowych, czy może kryje się za tym coś więcej?

PJR: Uzależnienie wiąże się z zaburzeniami w funkcjonowaniu układu nerwowego – mówimy tu o zawężeniu układu nagrody w mózgu. Wiele osób utożsamia alkoholizm z brakiem silnej woli, z wyborem, który można łatwo zmienić – „wystarczy przestać pić czy grać”. Tymczasem to dużo bardziej złożony proces.

U osób uzależnionych pojawiają się silne mechanizmy obronne, które sprawiają, że nie dostrzegają problemu. Te mechanizmy chronią ich przed trudnym doświadczeniem emocjonalnym, które wiąże się z uświadomieniem sobie, a następnie zaakceptowaniem uzależnienia. Chory może racjonalizować – znajdować wymówki, dlaczego pije – albo minimalizować skalę problemu. Nie robi tego, żeby komuś zaszkodzić czy ukrywać prawdę, tylko dlatego, że nie umie zmierzyć się z poczuciem wstydu czy winy. Dlatego często to otoczenie wcześniej dostrzega problem niż sama osoba uzależniona.

DE: Jednym z elementów uzależnienia jest wyparcie, ale jakie są kolejne etapy uzależnienia? Jak klasyfikuje się je w terapii?

PJR: W uzależnieniu funkcjonują trzy podstawowe mechanizmy psychologiczne. Rozwijają się równolegle i wzajemnie się wzmacniają.

Mechanizm iluzji i zaprzeczania. Osoba może patrzeć w lustro i mówić sobie, że wszystko jest w porządku, że wygląda dobrze, świetnie się czuje. Tymczasem mogą już występować poważne problemy zdrowotne. Ale iluzja i zaprzeczenie pozwalają nie widzieć tego, co niewygodne – problemu.

Mechanizm nałogowego regulowania emocji. Alkohol, inne substancje czy zachowania (np. hazard) są sposobem radzenia sobie z trudnymi emocjami. Osoba nie umie ich nazwać, przeżyć czy wyrazić, więc sięga po to, co szybko przynosi ulgę. Często pojawia się tu też myślenie nagradzające: „Nie piłem dwa tygodnie – to mogę sobie pozwolić”. Taki sposób działania przypomina sinusoidę – po chwili ulgi przychodzi poczucie winy, wstyd, żal. Żeby to rozładować, znów sięga po substancję – i koło się zamyka.

Mechanizm rozdwojonego „ja”. W dalszym etapie uzależnienia osoba zaczyna funkcjonować jakby w dwóch wersjach siebie: inna jest, gdy pije, inna – gdy jest trzeźwa. Otoczenie zauważa tę zmianę, zwłaszcza w momentach po spożyciu lub w czasie kaca. Osoba może też czuć, że nie wie już, kim jest naprawdę.

DE: Jak z Pana perspektywy – jako specjalisty – wygląda pierwsze spotkanie z pacjentem? Z czym taka osoba najczęściej się zmaga?

PJR: Rzadko zdarza się, by ktoś przyszedł do gabinetu i powiedział: „Jestem uzależniony, potrzebuję leczenia”. Najczęściej zgłaszają się osoby, które doświadczają cierpienia, z którym nie potrafią sobie poradzić, lub spotykają je poważne konsekwencje – np. problemy prawne, rozpad związku, utrata pracy. Czasem sami uznają, że to już moment graniczny, że „dalej tak się nie da”.

W szpitalu często pracuję z osobami, które trafiają z powodu poważnych problemów kardiologicznych czy pulmonologicznych, a przy okazji okazuje się, że są uzależnione. Wówczas pytam: czy to nie jest właśnie ten moment, taki „zimny prysznic”, żeby coś zmienić?

Często impulsem do terapii są silne wstrząsy życiowe: odejście partnera, utrata prawa jazdy po jeździe pod wpływem, wypadki. To są sytuacje, które konfrontują człowieka z rzeczywistością i mogą stać się punktem wyjścia do leczenia.

DE: Jak to się dzieje, że rodzina czy bliscy często wcześniej niż sama osoba uzależniona dostrzegają problem – choć to ona bezpośrednio przez to przechodzi?

PJR: Otoczenie widzi konsekwencje – nieobecność emocjonalną, wybuchy złości, zaniedbanie obowiązków, problemy w pracy czy relacjach. Osoba uzależniona natomiast często jeszcze działa w mechanizmach iluzji i zaprzeczeń, racjonalizuje swoje zachowania, nie czuje się gotowa na konfrontację z problemem.

Dla rodziny to może być bardzo frustrujące – widzą, że coś się dzieje, ale nie mogą „przebić się” przez mur zaprzeczenia. Dlatego tak ważna jest edukacja również dla bliskich – by wiedzieli, jak reagować i gdzie szukać wsparcia.

PJR: Posłużę się prostą metaforą. Każdy z nas był kiedyś nastolatkiem i miał wakacyjną przerwę. Prawie każdy pamięta sytuację, gdy po powrocie do szkoły nauczyciel mówił do klasy: „Ale urośliście!” W okresie intensywnego wzrostu, przez te dwa miesiące, niektórzy naprawdę potrafili urosnąć 5–10 cm. My sami tego nie zauważaliśmy, bo był to stopniowy proces — ale ktoś, kto nie widział nas przez kilka miesięcy, dostrzegał różnicę od razu.
I myślę, że to jest właśnie kluczowe. Gdy mamy do czynienia z rozwijającym się uzależnieniem, funkcjonujemy w nim na co dzień, więc pewne zmiany mogą nam umykać. Nie dostrzegamy ich, bo jesteśmy „wewnątrz” tego procesu.
Zaczynają pojawiać się mechanizmy obronne, takie jak racjonalizacja czy minimalizowanie problemu — na przykład myślenie: „Jedno piwko dziennie nie zaszkodzi, to tylko 5% alkoholu.” Osoba, u której niekoniecznie jeszcze rozwinęło się uzależnienie, ale pojawiają się ryzykowne wzorce picia, może umniejszać problem, by poczuć się lepiej.
Natomiast otoczenie to widzi. I to właśnie bliscy często jako pierwsi reagują, podejmując jakąś formę interwencji.

DE: Wspominał Pan o pracy na oddziale kardiochirurgii. Chciałabym zapytać o coś, co wciąż bywa tematem tabu — czy zdarza się, że wśród hospitalizowanych pacjentów są osoby, które mimo wszystko spożywają alkohol, nawet będąc już pacjentami oddziałów?

PJR: Myślę, że w tym kontekście bardzo istotna jest rola tzw. poradni prehabilitacyjnej. To miejsce, w którym możemy spotkać się z pacjentami planowanymi do operacji kardiochirurgicznej. Pacjent ma tam kontakt z lekarzami, psychologiem oraz fizjoterapeutą.
Podczas takich spotkań czasem okazuje się, że niektóre choroby wymagające interwencji chirurgicznej mają związek z nadużywaniem alkoholu lub paleniem papierosów. Wówczas możemy działać wcześniej – porozmawiać z pacjentem i zalecić odstawienie używek, a nawet przesunąć termin operacji, jeśli to konieczne. Niestety w praktyce często bywa tak, że osoby uzależnione przestają pić czy palić dopiero dzień przed planowanym przyjęciem do szpitala.

DE: Dlaczego to jest niewskazane?

PJR: Na około 2–3 tygodnie przed operacją osoba uzależniona powinna przejść przez objawy abstynencyjne, by organizm zdążył się częściowo zregenerować. Czasami jest to też dobra okazja do rozpoczęcia leczenia uzależnienia.
Zdarza się, że pacjenci mówią: „Od roku nie piję” albo „Od roku nie palę”, bo właśnie wtedy — po zawale — przeszli „zimny prysznic”. To była dla nich konsekwencja, która uświadomiła im, że mają dopiero 50 lat, a to zdecydowanie za wcześnie, by się poddawać.
Dlatego tak ważne jest, by od początku podkreślać, że wchodzimy z pacjentem we wspólny proces leczenia. Chcemy, by czuł, że nie jest w tym sam — że jesteśmy razem w drodze do zdrowia.

DE: Starają się Państwo wyłapywać problemy z uzależnieniami przed przyjęciem na oddział, by zminimalizować ryzyko związane z nałogiem lub nagłym odstawieniem?

PJR: Dokładnie, staramy się zminimalizować ryzyko, że na oddziale pojawi się pacjent w aktywnym uzależnieniu lub z objawami odstawiennymi, które różnią się od tzw. głodu.

DE: Czym różnią się objawy odstawienne od głodu?

PJR: Głód pojawia się, gdy organizm nie ma dostępu do substancji psychoaktywnej. Objawy odstawienne natomiast występują, gdy stężenie tej substancji w organizmie zaczyna spadać, ale nadal jest obecna.
Na przykład: kac po weselu czy Sylwestrze to objaw odstawienny. Z kolei głód alkoholowy może pojawić się u osoby, która od 10 lat nie pije — ale miała stresujący dzień.
Wyzwalaczem może być emocja, stres, reklama alkoholu w telewizji, czy widok osób pijących. Głód może być zarówno fizyczny, jak i psychiczny. Może objawiać się np. snami alkoholowymi, drażliwością, koloryzowaniem wspomnień.

DE: Jak wyglądają takie objawy odstawienne?

PJR: Objawiają się m.in. podwyższoną drażliwością, napięciem, tikami ruchowymi — np. wykręcaniem palców u rąk i stóp. To sposób na rozładowanie frustracji.
U osób rzucających palenie, objawem odstawiennym może być silne pragnienie zjedzenia niezdrowego jedzenia. Pacjenci mówią: „Mam ochotę na kebab” albo wspominają o McDonald’s.
Pamiętam pacjenta, który mówił, że chciałby zjeść golonkę, schabowego, lody i frytki — wszystko naraz, żeby zaspokoić ten głód.

DE: Co, jeśli pacjent nie zerwie z nałogiem przed przyjęciem?

PJR: W przypadku uzależnienia od alkoholu operacja musi być przesunięta. Papierosy również są szkodliwe, ale alkohol wiąże się z większym ryzykiem — również dla personelu, ponieważ osoby uzależnione mogą być agresywne.
Jeśli pacjent nadal pali, monitorujemy jego nastrój — czy nie jest nadmiernie rozdrażniony. Czasem stosujemy plastry nikotynowe, które pacjent może mieć ze sobą.
Bardzo ważne jest też monitorowanie stanu psychicznego: jakości snu, poziomu frustracji. Czasem sięgamy po farmakoterapię, by wyciszyć pacjenta. Wyspany pacjent to lepszy pacjent.
Wielu uzależnionych sięgało po substancje, by łatwiej zasnąć — marihuana, papieros, drink na noc. Gdy organizm przestaje je dostawać, pojawiają się trudności ze snem, płytki sen, a nawet sny głodowe, w których osoba pije lub fantazjuje o piciu.
Mimo długotrwałej abstynencji, objawem głodu może być tzw. „suchy kac”.

Pamiętam pacjenta z mojego gabinetu, który po raz pierwszy od lat poszedł na wesele jako osoba niepijąca — to było wesele jego najbliższego przyjaciela. Mówił, że utrzymywał abstynencję, ale przez kolejne trzy dni budził się jak na kacu.
Miał bóle głowy, był rozdrażniony, obolały, miał problem z utrzymaniem oczu otwartych. Wspólnie zidentyfikowaliśmy to jako objaw głodu — suchy kac — powiązany nie tylko z fizjologią, ale też z emocjonalnym i poznawczym aspektem: widział bliskich pijących, słyszał muzykę, czuł zapach alkoholu. To wszystko mogło wyzwolić reakcję.

Na przykład jeśli pacjent jest na początku leczenia, zalecamy unikanie takich spotkań, ponieważ mogą być silnym wyzwalaczem. Ale pracujemy też z osobami starszymi, np. 60-letnimi, które uczestniczą w ważnych uroczystościach, takich jak ślub córki czy syna. To naturalna sytuacja – i to od pacjenta zależy, czy odpowiednio zadba o siebie, będzie monitorował swoje zachowanie i rozwijał samoświadomość.

Pacjent, który nie pije od 5 lat, nie musi odmawiać udziału w takiej uroczystości, ale to jego odpowiedzialność, by zadbać o swoje zdrowie. Pamiętam pacjenta, który mówił, że zawsze pełnił rolę kierowcy – dawało mu to poczucie odpowiedzialności i chroniło przed sięgnięciem po alkohol. Inna osoba wspomniała, że po prostu kładła się wcześniej spać. Czasem rodzina dba o to, by ograniczyć ilość alkoholu podczas takich spotkań.

DE: Ile osób rocznie diagnozuje się z alkoholizmem?

PJR: Według szacunków, nawet 1 milion Polaków może cierpieć na zespół uzależnienia od alkoholu, a około 4–5 milionów nadużywa alkoholu lub pije w sposób szkodliwy czy ryzykowny.

DE: W Polsce?

PJR: Tak, w Polsce.

DE: Ogromna liczba. Skoro żyjemy w takim społeczeństwie, co powinniśmy wiedzieć o alkoholizmie?

PJR: Przede wszystkim to, że uzależnienie jest zaburzeniem układu nagrody w mózgu. Alkohol wywołuje uwalnianie neuroprzekaźników, takich jak dopamina, która sprawia, że czujemy się lepiej – i to właśnie ten mechanizm prowadzi do uzależnienia.

Trzeba też uświadomić osobom nieuzależnionym, że to nie jest kwestia wyboru. Osoby uzależnione nie piją dlatego, że chcą, ale dlatego, że doświadczają bardzo silnych głodów, które są niezwykle nieprzyjemne – często nie widzą innego wyjścia.

DE: Czyli nie jest to kwestia silnej woli?

PJR: Gdyby osoby uzależnione miały wystarczająco silną wolę, nie doświadczałyby objawów uzależnienia. Ale mają wolną wolę, by podjąć decyzję o leczeniu. I to warto podkreślać – że zmiana jest możliwa.

Wkrótce pojawi się nowa klasyfikacja ICD, w której zostaną dokładnie opisane formy ryzykownego i szkodliwego używania substancji. Pomoże to zrozumieć, że choroba nie bierze się znikąd – ona się rozwija.

DE: Czy może Pan podać przykład?

PJR: Miałem pacjenta, który był bardzo nieśmiały. Chciał poznawać ludzi, znaleźć partnerkę. Odkrył, że po alkoholu czuje się pewniejszy siebie. Ale to pokazuje, że uzależnienie często wynika z trudności psychicznych, deficytów czy traum. To nie jest tylko „picie dla picia”.

Dlatego tak ważne jest, by uzależnionego uczyć, jak radzić sobie z głodami i szukać zdrowych, alternatywnych źródeł przyjemności.

DE: Co sprawdzało się u Pana pacjentów?

PJR: Powrót do dawnych pasji – np. gry na gitarze, gotowania, sportów. Jeden z moich pacjentów wrócił do sztuk walki. Inni zaczynali doceniać proste rzeczy: rozmowę, odpoczynek, drzemkę, kąpiel, saunę, muzykę.

Uzależnienie często sprawia, że rezygnujemy z przyjemności niezwiązanych z substancją. Trzeba się ich na nowo nauczyć – by wiedzieć, jak radzić sobie ze stresem.

DE: Czy można więc powiedzieć, że leczenie zaczyna się od uświadomienia sobie, że to choroba, a potem uczymy się rozładowywać stres?

PJR: Dokładnie tak. Najpierw uzależnienie jako choroba – nauka rozpoznawania głodu, radzenia sobie z nim. Potem praca nad źródłami – np. stresem, lękami społecznymi, nieśmiałością.

Lubię metaforę góry lodowej – na początku widzimy tylko czubek, czyli uzależnienie. Ale w trakcie terapii odkrywamy, co jest pod spodem. Dlatego sama detoksykacja czy leczenie odwykowe to za mało – niezbędna jest psychoterapia.

DE: Jakie cechy mają osoby wysoko funkcjonujące, które mają problem z alkoholem?

PJR: Wyróżniamy trzy obszary: zasoby, mechanizmy i objawy. Osoby te mają stabilną pracę, dobre relacje rodzinne i niekoniecznie widać u nich problemy na pierwszy rzut oka. Ale mają objawy uzależnienia – np. przymus picia, utratę kontroli, zmianę tolerancji.

Często stosują mechanizmy racjonalizacji – np. że piją drogie wino, więc to „w porządku”. Albo że we Francji to normalne. Ale codzienne picie – nawet w niewielkich ilościach – może być objawem uzależnienia.

DE: Jaki procent pacjentów podejmuje terapię?

PJR: Około 10–15% pacjentów hospitalizowanych decyduje się na terapię. Zdecydowaną większość stanowią mężczyźni. Kobiety też chorują, ale są silniej stygmatyzowane – społeczeństwo oczekuje od nich „bycia opiekunkami”, co sprawia, że trudniej im przyznać się do problemu.

DE: Czy mamy dane, ile osób uczestniczy w terapiach?

PJR: Statystyki dopiero zaczynają się pojawiać – szczególnie po pandemii. Wtedy znacząco wzrosła liczba osób nadużywających alkoholu. Wiele osób piło z powodu lęku, izolacji, czy przekonań, że alkohol chroni przed wirusem.

DE: Co Pan sądzi o popularnych mitach – że czerwone wino jest dobre na serce, wódka na żołądek?

PJR: To mity. Nawet jeśli kiedyś pojawiły się badania sugerujące pewne korzyści, to negatywne skutki alkoholu je niwelują. Alkohol denaturuje białka – a z białek zbudowane są nasze organy i mięśnie. Każda dawka alkoholu jest szkodliwa.

W pracy słyszałem już wszystko – od „piwa na nerki” po „alkohol na covid”. To racjonalizacje i intelektualizowanie picia.

DE: A wszywki antyalkoholowe?

PJR: To odstraszacz, coś w rodzaju „cerbera”. Po spożyciu alkoholu wywołuje silne dolegliwości. Ale to nie leczy. Może być pierwszym krokiem – znakiem, że ktoś chce coś zmienić. Jednak leczenie wymaga terapii – poznania mechanizmów, prowadzenia dziennika głodu, rozpoznawania wyzwalaczy.

DE: A napoje „zero”?

PJR: To kontrowersyjny temat. Moim zdaniem – wyzwalacz. Nawet otwieranie butelki czy smak może uruchomić mechanizm ulgi. Często pacjenci piją wodę z kieliszków po winie – to symboliczne trzymanie się starych rytuałów.

W terapii uczymy, że można żyć i cieszyć się bez takich symboli. Lepiej w ogóle unikać takich „szarych stref”, bo mogą prowadzić do nawrotu.